Amélioration du système de sûreté du réacteur national de recherche universel d'énergie atomique du canada limitée et processus d'autorisation et de surveillance de la commission canadienne de sûreté nucléaire

XI. Résumé et conclusions

L'équipe Talisman a conclu que la principale cause profonde de l'arrêt prolongé du réacteur NRU d'EACL à la fin de 2007 concerne l'ensemble des processus de la CCSN et d'EACL qui sont « axés sur l'expertise » et non « axés sur les processus ». Cette culture de vice de forme est considérée comme un défaut important et fondamental dans les méthodes de fonctionnement des deux organisations et a contribué à une série de malentendus à l'égard de l'état des améliorations au système de sûreté du réacteur, des engagements en matière de permis d'EACL ainsi que des exigences réglementaires et des conditions de permis de la CCSN.

Ces malentendus et ces communications inefficaces ont contribué à une situation où le personnel d'EACL sur le site des LCR n'avait pas fait toutes les mises à niveau au système électrique que la CCSN s'attendait à voir installées, testées et mises en service. Les commissaires ont cru comprendre que toutes les améliorations à la sûreté avaient récemment été apportées et se sont basés sur cette prémisse pour renouveler le permis d'exploitation du NRU en juillet 2006, pour une période de cinq ans.

Lorsque la haute direction d'EACL et de la CCSN a été informée, à la fin de 2007, du fait que ce n'était pas toutes les mises à niveau qui étaient en place et en opération, les efforts de résolution du problème par le personnel de la CCSN et les employés d'EACL ont été entravés, car il n'y avait en place aucun processus efficace et préétabli de résolution des problèmes respectifs aux deux organisations, c'est-à-dire les besoins du titulaire de permis (production d'isotopes médicaux) et les besoins de l'organisme de réglementation (protection du public contre les risques non justifiés).

Tout au long du processus d'examen, l'équipe Talisman a tenté de déterminer pourquoi les malentendus, qui ont mené ultimement à l'arrêt prolongé, ont eu lieu, et quelles mesures seraient appropriées pour prévenir une situation semblable. Il est devenu évident que plusieurs processus fondamentaux d'EACL et de la CCSN comportaient des lacunes. On en a discuté en détail dans les sections précédentes.

Dans le but de donner suite aux conclusions susmentionnées et aux facteurs qui ont contribué à l'existence du problème examiné, l'équipe Talisman a formulé des améliorations qu'EACL et la CCSN pourront apporter à court et à long terme aux processus et aux procédures. Les recommandations sont détaillées dans le rapport ci-joint. En voici un résumé :

Court terme

• La CCSN devrait clarifier les exigences actuelles du permis d'exploitation, surtout en ce qui concerne la stratégie d'autorisation mentionnée dans la condition de permis 19.1. La CCSN devrait conclure une entente avec EACL sur les engagements réglementaires en cours et convenir que ces mesures non réglées répondent adéquatement aux exigences relatives aux permis.
• La CCSN et EACL devraient mettre en œuvre un système de gestion des engagements relatifs à la délivrance de permis pour contrôler le lancement, la priorisation, la mise en œuvre, le suivi, la conclusion et la mise à jour de tels engagements.
• La CCSN devrait déléguer suffisamment de pouvoirs aux directeurs généraux pour leur permettre de délivrer des permis modifiés.
• La CCSN et EACL devraient élaborer un processus officiel qui permettrait de déterminer rapidement si et quand l'exploitation continue du réacteur NRU peut être justifiée dans des conditions irrégulières.
• EACL devrait renforcer son programme d'évaluation de la gestion du risque (notamment l'utilisation d'outils pour les études probabilistes de la sûreté) afin d'appuyer son processus d'évaluation de la sûreté.
• La CCSN et EACL devraient améliorer la qualité et la ponctualité des communications internes et externes, y compris un processus pour confier les questions qui opposent les différentes parties à des niveaux de gestion supérieurs pour résolution, au besoin.

Long terme

• La CCSN devrait clarifier les conditions de permis d'exploitation futures du NRU au moyen de termes de réglementation et de références précis rédigés dans un langage exécutoire. Les exigences en matière de sûreté, comme les conditions limites d'exploitation, devraient être incluses dans le permis d'exploitation. Le Service juridique de la CCSN devrait s'assurer que la terminologie utilisée dans les modalités du permis est exécutoire.
• EACL devrait clairement définir les critères d'autorisation (p. ex. les demandes de permis doivent inclure l'autorisation d'installation à jour, le RFAS et les CLE avec leur fondement) du permis d'exploitation du réacteur NRU afin que les critères d'autorisation futurs soient clairs.
• La CCSN devrait élaborer et diffuser un document d'orientation à l'intention de son personnel et de l'industrie pour les aider à préparer et à évaluer une demande de pouvoir discrétionnaire dans l'application des exigences réglementaires pour des conditions temporaires ayant peu d'importance sur le plan de la sûreté.
• La CCSN devrait renforcer sa capacité d'application des exigences réglementaires en demandant le pouvoir d'imposer des peines civiles sans passer par le ministère de la Justice.
• D'une façon générale, la CCSN devrait adopter le concept de « renouvellement en temps opportun » pour éliminer le besoin apparent de « se précipiter » avant l'expiration d'un permis d'exploitation. Cette mesure devrait être jumelée à une exigence selon laquelle les demandes de renouvellement des titulaires de permis doivent être présentées tôt afin d'accorder une période raisonnable de temps pour les examiner, mais tout en conservant la capacité d'utiliser le temps supplémentaire requis pour terminer l'examen du permis et permettre au titulaire de permis et au personnel de la CCSN de bien comprendre les détails du permis.
• EACL devrait renforcer son processus de planification à long terme pour s'assurer que tous les ministères fonctionnels saisissent la portée, la priorité et les échéanciers des projets de réglementation. La date de l'engagement et le calendrier du projet devraient être établis en fonction de l'importance de la sûreté, des besoins en personnel à la centrale et de sa disponibilité, des opérations de la centrale et du calendrier des arrêts.
• EACL devrait renforcer ses processus de gestion de la configuration et de l'exécution du travail afin de s'assurer que les améliorations importantes pour la sûreté sont rapidement mises en œuvre et adéquatement achevées. Des améliorations sont particulièrement recommandées dans la gestion de projet, la gestion des modifications et la gestion du travail.
• La CCSN devrait définir le terme « fondements d'autorisation » dans un document d'application de la réglementation.
• EACL devrait continuer de renforcer sa capacité à s'autoévaluer et à influer sur l'amélioration du rendement. Des recommandations spécifiques ont été formulées en vue d'améliorer les processus de mesures correctives et d'autoévaluation ainsi que les fonctions de surveillance indépendante, comme le Comité d'examen de la sûreté.

En résumé, l'équipe Talisman croit que des communications améliorées, des conditions de permis claires et une compréhension mutuelle de l'état de l'installation ainsi que des questions de permis et d'inspection non réglées, en plus d'une formation améliorée pour les inspecteurs, d'une meilleure application des exigences réglementaires et de services juridiques internes à la CCSN, devraient aider à prévenir les malentendus qui ont mené à l'arrêt prolongé du réacteur NRU à la fin de 2007.